Kanker kelenjar Getah Bening

PENGERTIAN

Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Pembuluh limfe berisi cairan limfatik putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri

Limfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang, darah maupun organ lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang

Limfoma juga sering dikaitkan dengan paparan zat karsinogenik.

Dalam kepustakaan yang lain disebut bahwa Limfoma adalah setiap kelainan neoplastik jaringan limfoid. Limfoma juga disebut sebagai penyakit limfosit yang menyerupai kanker. Disebut penyakit limfosit karena menyerang sel darah putih sehingga berkembang (membelah) abnormal dengan cepat dan menjadi ganas. Limfosit abnormal yang semakin banyak ini (kemudian disebut limfoma) sering terkumpul di kelenjar getah bening dan membuat bengkak.3 Karena sistem limfatik menyerupai peredaran darah yang bersikulasi ke seluruh tubuh membawa getah bening, maka penyakit limfoma juga dapat terbentuk di mana saja. Tak mesti di satu bagian tubuh saja.

Limfoma pada otak jarang dialami oleh orang dengan kadar sel CD4 yang tinggi. Gejala utama dari limfoma susunan saraf pusat (SSP) adalah sakit kepala dan demam. Perasaan seperti meningkatnya tekanan di dalam kepala atau bahkan serangan sakit kepala yang hebat juga sering terjadi. Sepertiga orang yang mengalami limfoma SSP merasakan gangguan bicara (aphasia), pandangan kabur dan gangguan kepekaan atau pun koordinasi gerakan pada satu sisi tubuh.

Menurut klinik Mayo, tanda awal limfoma SSP bisa dideteksi di mata. 11% dari orang yang belakangan diketahui terserang limfoma SSP ternyata mengalami uveitis (radang pada selaput pelangi mata dan bagian di sekeliling mata) yang didahului dengan gejala lainnya selama berbulan-bulan sampai tahunan. Jika terapi kortikosteroid tidak menyembuhkan uveitis, maka diperlukan sebuah biopsi cairan vitreus pada mata yang akan menunjukkan adanya infiltrasi (radang sel dan puing) sehingga diagnosa limfoma SSP dengan secepatnya diketahui dan dapat segera diobati dengan memeriksakan mata secara rutin. Maka limfoma SSP akan lebih cepat dideteksi dibandingkan dengan pemeriksaan khusus yang bisa saja terlambat. Lagipula pemeriksaan mata tidaklah begitu menakutkan bila dibandingkan dengan biopsi otak.

Menurut Herzberg 2007, pasien Limfoma memiliki peluang untuk sembuh dan produktif, meski tak semua orang mampu dan memiliki akses terhadap pengobatan. Dengan diagnosis yang tepat, pengobatan juga bisa spesifik dan tak makan biaya dibandingkan berobat tanpa arah2,3.

Limfoma umumnya dibagi menjadi 2 bagian besar, yaitu : Limfoma non-hodgkin
(LNH) dan Limfoma hodgkin. Sekitar 85% dari keganasan tersebut adalah NHL.

A. LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH)

Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer imfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.

Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.

Kasus LNH terjadi sekitar 50.000 kasus/tahun dengan usia biasanya > 50 tahun dan predominan pada laki-laki. Saat ini sekitar 1,5 juta orang di dunia saat ini hidup dengan LNH dan tiap tahun sekitar 300.000 orang meninggal karena penyakit ini.

Etiologi

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain :

1. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah : severe combined immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam.
2. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.
3. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.
4. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV.

Jenis LNH

Terdapat lebih dari 30 sub-tipe NHL yang berbeda (90 persennya dari jenis sel B), yang dapat dikelompokkan menurut beberapa panduan klasifikasi. Klasifikasi tersebut mempertimbangkan beberapa faktor seperti penampakan di bawah mikroskop, ukuran, kecepatan tumbuh dan organ yang terkena.

Secara umum dapat dikenali beberapa bentuk NHL yaitu amat agresif (tumbuh cepat), menengah dan indolen (tumbuh lambat). Penentuan ini dilakukan dengan mikroskop oleh dokter patologi di laboratorium.

Diagnosis

Dimulai dari anamnesis, keadaan penderita secara umum :

1. Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum : Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan, demam tinggi 38oC selama 1 minggu tanpa sebab, keringat malam.
2. Keluhan anemia.
3. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring).

Pada pemeriksaan fisik didapati : Adanya pembesaran kelenjar getah bening, kelainan/pembesaran organ. Tumor LNH dapat terjadi pada tulang, perut, hati, otak atau bagian tubuh yang lain.

Stadium Penyakit

Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pegobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai suatu pengobatan.

Stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor :

• Stadium I     : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio.
  • I E : jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas.
• Stadium II     : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.
  • II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
  • II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma
  • II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas
• Stadium III     : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
• Staduium IV     : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus6

Faktor Prognostik

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik : Indolent Limfoma dan Agresif Limfoma. LNH Indolent memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Tipe Limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.

Pengobatan

Pengobatan inti LNH saat ini meliputi kemoterapi, terapi antibodi monoklonal, radiasi, terapi biologik dan cangkok sum-sum tulang. Penentuan jenis terapi yang diambil amat bergantung kondisi individual pasien dan bergantung pada 3 faktor utama :

1. Stadium
2. Ukuran
3. Derajat keganasan

Limfoma Agresif (intermediate/derajat keganasan tinggi) cepat tumbuh dan menyebar dalam tubuh dan bila dibiarkan tanpa pengobatan dapat mematikan dalam 6 bulan. Angka harapan hidup rata-rata berkisar 5 tahun dengan sekitar 30-40% sembuh. Pasien yang terdiagnosis dini dan langsung diobati lebih mungkin meraih remisi sempurna dan jarang mengalami kekambuhan. Karena ada potensi kesembuhan, maka biasanya pengobatan lebih agresif. Standar terapi dahulu meliputi kemoterapi standar CHOP dan/atau kemoterapi dosis tinggi dan cangkok sum-sum. Tetapi terapi tersebut dianggap masih memiliki tingkat kekambuhannya 31,5 % sampai 56,8 % dimana Complete Response dan survival rate yang rendah. Pada saat ini sebagai first line treatment digunakan rituximab yang dikombinasi dengan CHOP. Rituximab ( suatu monoklonal antibodi/ antibodi anti CD20 ) yang bisa mengatasi kasus-kasus relaps LNH terhadap agen kemoterapi. Sehingga baru-baru ini, penggunaan rituximab plus kemoterapi standar telah direkomendasikan oleh para peneliti Eropa yang mengobati NHL agresif berdasarkan uji klinisi yang menunjukkan perpanjangan harapan hidup pasien ketika diobati dengan Rituximab ditambah CHOP dibandingkan hanya CHOP.

Limfoma Indolen (derajat keganasan rendah) tumbuh lambat sehingga diagnostik awal menjadi lebih sulit. Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun dengan penyakit ini, tetapi standar pengobatan yang ada tidak dapat menyembuhkannya. Biasanya, pasien memberikan respon yang baik pada terapi awal, tetapi sangat mungkin kanker tumbuh kembali. Pasien dengan limfoma indolen bisa mendapatkan terapi sebanyak lima sampai enam kali sepanjang hidup mereka. Meskipun demikian, pasien biasanya memberikan respon terapi yang semakin rendah. Angka harapan hidup pada limfoma jenis ini, dimana seringkali pasien terkalahkan oleh penyakit ini atau komplikasi yang timbul, berkisar antara enam tahun.

B. LIMFOMA HODGKIN (HODGKIN DISEASE)

Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular yaitu : limfoma malignum yang terbagi dalam limfoma malignum Hodgkin dan limfoma malignum non Hodgkin. Kedua penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis, dimana pada limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed Sternberg

Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed Sternberg berasal dari folikel sel B yang mengalami gangguan struktur pada immunoglobulin, sel ini juga mengandung suatu faktor transkripsi inti sel. Kedua hal tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.

Di Amerka Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin setiap tahunnya, rasio kekerapan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 berbanding 1. Terdapat distribusi umur bimodal, yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia diatas 55 tahun.

Etiologi

Penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui dengan pasti. Pada penyakit ini beberapa faktor resiko yang diperkirakan dapat menyebabkan terjadinya limfoma Hodgkin adalah infeksi virus; infeksi virus onkogenik diduga berperan dalam menimbulkan lesi genetik, virus memperkenalkan gen asing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV, HHV-6. Faktor yang lain adalah defisiensi imun, misalnya pada pasien transplantasi organ dengan pemberian obat imunosupresif .

Klasifikasi

WHO mengklasifikasikan limfoma Hodgkin ke dalam 2 jenis yaitu :

1. Nodular Lymphobcyte predominance Hodhkin Lymphoma (Nodular LPHL) : Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, CD 20 positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Reed-Stenberg.
2. Classic Hodgkin Lymphoma .

Diagnosis

Diagnosis pada penderita dilihat dari riwayat penyakit, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pada riwayat penyakit didapati pada penderita umumnya terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri. Gejala sistenik berupa demam, berkeringat malam hari, penurunan berat badan, dan pruritus, terdapat hepatosplenomegali juga adanya neuropati.

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, juga dilakukan pemeriksaan elektrolit. Selain itu dilakukan pemeriksaan biopsi sumsum tulang juga pemeriksaan radiologis.

Stadium Penyakit

Penentuan staging sangat penting untuk terapi dan menilai prognosis.

• Stadium I    : Keterlibatan suatu region kelenjar geah bening atau struktur
  jaringan limfoid (limpa, timus, cincin waldeyer) atau keterlibatan
  satu organ ekstralimfatik.
• Stadium II    : Keterlibatan ≥ 2 regio kelenjar getah bening pada sisi diafragma
  yang sama.
• Stadium III    : Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi
  diafragma.
• Stadium IV    : Keterlibatan difus/diseminata pada satu atau lebih organ
  ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar
  getah bening.

Pengobatan

Di dalam pengobatan Limfoma Hodgkin langkah pertama yang harus dilakukan adalah penentuan stadium penyakit.

• Dipastikan dengan biopsi eksisi kelenjar getah bening.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik
• Evaluasi laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal, urinalisis.
• Rontgen foto toraks, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis.
• Biopsi sumsum tulang
• Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium

Setelah dilakukan penentuan stadium barulah dilakukan pengobatan sesuai dengan stadium yang ada. Stadium I dan IIA: dapat dilakukan radiasi, stadium III dan IV: kemoterapi (seperti: “ABVD” – doksorubisin [Adriamisin], bleomisin, vinblastin.dan dakarbazin).

Prognosis

Pada penyakit ini ,jika masih terbatas maka memiliki angka kesembuhan ± 80%; sedang penyakit lanjut memiliki angka kesembuhan 50-70% .

Tweet